دوالي الحبل المنوي أسبابها .. وعلاجها
تابع
بقلم
سلطان طلاب خطاب
دوالي الحبل المنوي عبارة عن توسع وتعرج في الأوردة المنوية يترافق مع قصور في الدسامات الوريدية. وتظهر هذه الحالة، عادة، في المراحل الاولى للنشاط الجنسي في عمر 18-30 سنة.
وتشاهد هذه الظاهرة بنسبة 20٪ في الجهة اليسرى للخصية في معظم الحالات (90٪)، و10٪ فقط من الحالات تشاهد في الجهة اليمنى، أو تكون ثنائية الجانب. ويفسر حدوث الدوالي في الجهة اليسرى غالباً، من خلال الخصائص التشريحية للوريد المنوي الأيسر والأيمن، حيث يصب الوريد الخصوي الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر بشكل عامودي، مما يساعد على سهولة عودة الدم من الوريد الكلوي للأوردة الخصوية، في حال قصور الدسامات الوريدية المنوية، مما يؤدي لتوسع الاوردة المنوية واصابتها بالدوالي، في حين يصب الوريد الخصوي الأيمن في الوريد الأجوف السفلي بشكل مائل، مما يفسر قلة حدوث الدوالي في الجهة اليمنى. وقد تم الكشف عن العلاقة بين دوالي الحبل المنوي والعقم عند الرجال، حيث ثبت انه في أكثر من 50٪ من الحالات تترافق دوالي الحبل المنوي باضطراب في تشكل الحيوانات المنوية، وتثبيط وتوقف لمراحل تكون النطاف في الخصية، نتيجة الركودة الدموية الوريدية الخصوية، مما يؤدي الى اذيات حرارية ونقص الأكسجة النسيجية، وعودة الدم الغني بالستيروئيدات الكظرية من الوريد الكلوي للمجموعات الوريدية الخصوية. ولا يقتصر هذا الأذى على الخصية المصابة، بل يمتد الى الخصية الثانية، لوجود التفاغرات الوريدية الحرة لكل من الخصيتين. وقد ثبت تحسن الصيغة المنوية بنسبة 50-80٪ من المصابين بدوالي الحبل المنوي، بعد العملية الجراحية وازالة الركودة الوريدية في الصفن.
التصنيف السريري للقيلة الدوالية
ويتم التصنيف السريري للقيلة الدوالية حسب درجة ظهور التبدلات الوريدية على سير الحبل المنوي وحول الخصية ودرجة القصور الدسامي للأوردة الخصوية وتقسم الى ثلاث درجات (قيلة دوالية III-II-I).
الحس والألم والشعور بالثقل في الخصية المصابة، وخاصة بوضعية الوقوف الطويل وبعد التهيجات الجنسية التي لا يتلوها جماع.
وجود ضخامة في الصفن والحبل المنوي في الجهة المصابة.
قد يأتي المريض شاكياً من العقم بعد الزواج، وبفحصه بوضعية الوقوف تتبين العلامات التالية:
1- يمكن جس الأوردة المنوية المتسعة والمتعرجة تحت جلد الصفن، كحبال ثخينة تنزلق بين الأصابع.
2- يكون الحبل المنوي الأيسر أكبر من الأيمن.
3- تكون الخصية اليسرى متدلية، وأخفض من الخصية اليمنى حجماً، وأحياناً تكون الخصية المصابة أصغر. وهنا لا بد من اجراء فحص السائل المنوي للمريض، الى جانب اجراء دراسة "ايكو دوبلر" لتقييم درجة التوسع والقصور للدسامات الوريدية المنوية، قبل العمل الجراحي وبعده، لتأكيد التشخيص والمقارنة لدراسة النتائج ومتابعة العلاج اللازم.
العلاج
تكون المعالجة جراحية وتستطب هذه المعالجة في الحالات التالية:
نقص في عدد الحيوانات المنوية.
إذا كان المريض متألماً من الدوالي.
إذا كانت الدوالي كبيرة ومؤدية الى ضمور الخصية.
وأكثر العمليات شيوعاً لعلاج القيلة الدوالية هي:
1- عملية تدعى ايفان سيڤيتش، وتعتمد على ربط وقطع الوريد الخصوي الأيسر في الجوف خلف الصفاق. وما زال يعتبرها عدد من الجراحين الاختبار الأفضل، الا أن هناك معطيات تشير الى انتكاس هذه العمليات بنسبة 30٪.
2- عملية تعتمد على ربط الشريان والوريد الخصوي الأيسر (بنفس الوقت) في الجوف خلف الصفاق. وقد اعتمدت هذه الطريقة بعد مشاهدة نسبة النكس في العملية الأولى في محاولة لإنقاص الجريان الى الخصية بهدف انقاص التصدي الوريدي. ولكن بهذه الطريقة تزداد خطورة ضمور الخصية بعد ربط الشريان الخصوي، على الرغم من وجود شرايين اضافية رادفة أخرى في الحبل المنوي (شريان القناة الناقلة للنطاف) والشريان المشمري. وهذه الشرايين تحفظ التروية الشريانية للخصية، بالاضافة الى مجموعة المفاغرات الكبيرة بين المجموعتين.
3- عملية ثالثة تعتمد على ربط وقطع الوريد المشمري (مدخل صفني) باستخدام تقنية تقوم على كشف الوريد المشمري، على مسافة من القطب السفلي للخصية على مسيرالحبل المنوي حتى مستوى الفوهة الظاهرة للقناة الأربية. ومن المهم ايضاً ربط الفروع المتفاغرة للمجموعة الظاهرة مع الضفيرة العنقودية.
4- المدخل الاربي: من خلال شق أربي، وبعد فتح القناة الأربية وعزل الحبل المنوي يتم عزل وتجريد الأوردة المنوية بدقة على الشرايين والأوعية الدموية اللمفاوية المجاورة خشية أذية هذه العناصر، ويجري ربط وقطع الوريد، أو الأوردة المنوية الباطنة في مستوى الحلقة الباطنية للقناة الأربية، ثم يجرد الوريد المشمري ويربط ويتم قطعه بعدها. ويهدف هذا العلاج، بشكل رئيسي، الى تحسين معطيات تشكيل الحيوانات المنوية.
ولتحسين كثافة النطاف، وزيادة الحركية يفضل اعطاء المرضى "كورس" معالجة دوائية لمدة 73-74 يوماً، اي لمدة شهرين ونصف الى ثلاثة شهور، وهو الزمن اللازم لتشكل النطفة الناضجة في الانسان من بذرة النطفة. وأهم العلاجات الدوائية هي:
تامو كسيفين: بجرعة 20ملغ في اليوم وهو الدواء المنتخب لنقص النطاف.
سيترات الكلوميفين: (وهو مضاد استروجين)، التي تسبب انتاج متزايد لمواجهة القند، الذي بدوره يزيد مستويات التستوسترون الدورية داخل الخصية، لأن التراكيز بين الخصوبة العالية للتستوستيرون ضرورية من أجل تكون المني. ويفضل اعطاء الكلوميفين بجرعة 25ملغ في اليوم لمدة 25 يوماً ثم راحة لفترة خمسة ايام لمدة 3-6أشهر.
البينتوكسين فيللين: من ميزاته أنه يزيد اللزوجة الدموية، ويحسن الدوران الشعري المتأذي. ويستخدم احياناً لعلاج قلة النطاف. ولدعم الخطط العلاجية السابقة يمكن وصف بعض مركبات متعددة الفيتامينات: فيتامين C، فيتامين E، عناصر الزنك، والمنغنيزيوم، لتحسين نوعية وحركة النطاف، يضاف لذلك توعية المريض بحمية غنية بالحموض الدسمة (الصنوبر، الجوز مع السكريات، سكر نبات، العسل) ولا شك انه بعد مرور ثلاثة اشهر على المعالجة الجراحية والدوائية، يفضل اعادة تقييم فحص السائل المنوي، واجراء دراسة الدوبلر لتقييم وضع الأوعية المنوية. وفي الختام لا بد من التنويه الى شكل نادر يسمى بالدوالي المنوية السريعة التكون او الدوالي العرضية المرافقة لأورام خلف الصفاق، او لأدوار متقدمة من سرطانات الكلية، التي يمكن ان تشاهد في كل الأعمار، وتكون تالية لانسداد الوريد الكلوي. في هذه الحالات لا بد من اجراء دراسة خاصة (على الأقل ايكو للجهاز البولي) بداية في حال الشك، أو متابعة الدراسة لعلاج المرض الأساسي الذي أدى الى ذلك.
